Bulletin D'adhésion au DAL35

BULLETIN D’ADHÉSION  

 À retourner avec le règlement de la cotisation

à : DAL35 19 Place de Serbie 35200 Rennes

:

Dal 35 RENNES

Nom : ..............................................

Prénom : .........................................

Adresse : .......................................

N° de tél.......................... ..........

Adresse courriel : ..............................

Montant de la cotisation :

 5 euros

15 euros

30 euros

Date et Signature :